一、授权委托方与受委托方的基本信息
1.1 授权委托方（甲方）：__________（姓名）、__________（身份证号码）、__________（住所地）；
1.2 受委托方（乙方）：__________ 公证处，地址：__________；
二、授权委托事项
2.1 甲方根据__________（列明事由），委托乙方代为处理以下事项：
（1）__________；
（2）__________；
（3）__________。
2.2 甲方确认，上述授权的范围属于法律规定的范围，授权事项的相关法律法规义务均由甲方自行承担，甲方因授权事项发生的纠纷、责任等后果由甲方自行承担。
三、授权委托期限及费用
3.1 授权委托期限为__________天；
3.2 授权委托期限届满后，乙方应在接到书面通知书后尽快返还甲方提供的证件资料，并向甲方交付相关费用；
3.3 授权委托费用为__________元，甲方应当在授权委托事项办理完毕后向乙方支付相关费用，费用中不包含相关政府机关收取的费用。
以上授权委托事项需要甲、乙双方在委托书上作出书面确认并签字。甲方应提供完整的证件材料，保证所提供的材料真实有效，若因甲方提供的证件与实际情况不符而导致事项无法处理完毕的，责任由甲方负责。乙方应在授权委托期限内完成甲方授权委托事项，并向甲方及时汇报处理进展及结果。如乙方未按约定期限完成授权委托事项，乙方应向甲方承担相应法律责任。
